Smerter

Hvad er smerte?

Hvad tænker du, når du siger ordet ”smerte”?. Måske tænker du hvad er smerter?, Hvorfor gør noget ondt?, Hvorfor kan smerter blive kroniske?, Hvordan kan jeg komme af med smerter?. For at få en forståelse af, hvad ordet smerte betyder, må vi tage et kig på, hvordan kroppen og nervesystemet fungerer.

I nyere tids forskning viser hjernen og nervesystemet sig som centrale dele af vores smerteoplevelser. Oplevelser, som de fleste mennesker er svært ubegejstrede for. Men hvis vi prøver at se smerte fra et fugleperspektiv, så kan du måske forestille dig, hvorfor smerte er en god ting. Vores oplevelse af smerte er nemlig en ret så væsentlig del af vores overlevelsesevne, da den advarer os om eventuelt skadende eller farlige ting. Smerte defineres da også som:

”En ubehagelig sensorisk eller følelsesmæssig oplevelse, der forbindes med faktisk eller potentiel vævsskade, eller beskrevet sådan.” (red.) (1)

Smerte er altså en god ting

Vi har i gennemsnittet ca. 72,5 kilometer nervevæv i kroppen. Alle nerver fungerer ligesom et system af ledninger, hvor nogle går til musklerne for at tillade bevægelse, mens andre virker som et alarmsystem. Nerverne sender beskeder til hinanden ved elektriske impulser, og der er altid en lille smule elektrisk aktivitet til stede i nerverne, som er med til at holde dig i live.

Forestil dig din krop som værende ligesom dit hus. Du har måske en masse dyre ejendele eller en dyr bil du gerne vil passe på. Du installerer derfor et alarmsystem, der kan give besked om en eventuel trussel imod dit hus eller ejendele. En dag kommer der en tyv der gerne vil stjæle dine ting, men heldigvis går alarmen i gang, og politiet kommer og sørger for at han bliver fanget.

På samme måde starter alarmsystemet i kroppen i det øjeblik, hvor tyven (skadesmekanismen) sparker døren ind. Døren er måske gået i stykker (skade), og alt efter graden af skade kender vi ophelingstiden. For muskelvæv er det ca. 2-4 uger, knogler 4-8 uger, og 3-12 måneder for sener og ledbånd. (2) Du er nu blevet klogere og ved hvor det svage punkt var, nemlig dørens styrke.

Du har altså lært, at døren skal være stærk nok til at kunne holde tyven ude, og du har en øget tilbøjelighed til at holde øje med døren. I huset var det hoveddøren der blev skadet, men i kroppen er det måske din ankel, ryg, knæ eller noget helt andet.

Med andre ord må kroppen opleve en smerte for at lære den at kende, så den ubehagelige følelse og oplevelse vil gøre dig opmærksom på skadesmekanismen, så du kan undgå den en anden gang.

Altså, når du har fået en skade, vil følsomheden på det skadede område øges i nerverne – der skal altså mindre stimulering til, for at nerverne sender alarmsignalet til hjernen. Næste gang postbuddet banker på døren, går alarmsystemet i gang igen. Dog er der ingen fare på færde, men du vil oplevet den samme smerte, som hvis det var tyven igen. Nervesystemet er altså blevet mere følsomt.

Smerte i nyere tid

I 1977 blev den biopsykosociale model præsenteret af psykiateren George Engel. Modellen samler vores krop, sind og psyke, og præsenterer en forståelsesmodel for, hvordan smerte opleves individuelt fra person til person. Modellen illustrerer, hvordan vores oplevelse af smerte er skabt af vores hjerne, baseret på vores erfaringer, følelser og forståelser. (3)

Alle mennesker har forskellige oplevelser af smerte, og to mennesker, der oplevelser præcis den samme smertemekanisme, vil reagere forskelligt – fordi de er forskellige. Forestil dig fx en elitefodboldspiller på toppen af sin karriere, og en ældre, pensioneret datamedarbejder, der begge falder og slå knæet. Kan du forestille dig, hvordan de to ville reagere forskelligt? Fodboldspilleren bryder måske fuldstændigt sammen af smerte fordi han ved, at hans karriere er afhængig af, at han kan spille og bruge knæet; hvorimod datamedarbejderen er af den gamle skole, hvor smerte bare var noget der skulle gås væk.

Det samme gælder for dig. Dine oplevelser gennem livet, dine erfaringer, din læring og forståelse af skader og smerte, er med til at gøre dig til dig, og dermed forme den oplevelse du har af smerte.

Smerte fører til handling

Der er generelt enighed om, at smertebearbejdning foregår i hjernen, og at du ikke har direkte indflydelse eller påvirkning på dette. Hjernen producerer nemlig hele tiden følelser, for at få dig til at handle på en bestemt måde. Produktionen stammer fra den viden og opfattelse af verden, som hjernen har til rådighed i et givent øjeblik, og er delvist påvirket af de erfaringer du har gennem livet.

Følelser er altså en fortolkning af verden som hjernen har produceret, hvorfor alle mennesker oplever smerte forskelligt. Dette forklarer også hvorfor vi har forskellige smerteforløb, hvor nogle mennesker får kroniske smerter, og andre bliver smertefri hurtigt.

Idet hjernen danner følelser ud fra fortolkninger, er det altså ikke altid et fejlfrit system. Til gengæld er det ekstremt formbart og fleksibelt, og tilpasser sig præcis til dig og din færden, baseret på alle dine erfaringer. Har du fx prøvet at spise dig mæt til et middagsselskab, for så at få at vide at der også lige er en dessert. Du tænker nok at du ikke kan spise mere, men du bliver alligevel nysgerrig på hvad det er, smager måske, og ender med at spise desserten også. Men var du ikke mæt før?

Hjernen kan altså få os til at tro på mange ting, og de følelser den producerer, er altså ikke altid nødvendigvis baseret på relevante fortolkninger af dét, der er sket. Det samme kan ske med vores smerteoplevelse. Smerte betyder ikke altid skade, men omvendt betyder en skade heller ikke altid at man har smerter. Har du fx nogensinde set et blåt mærke på din egen krop, uden at ane hvorfor eller hvornår det er kommet?

Skade er ikke altid ensbetydende med at det skal gøre ondt, eller omvendt

Har du nogensinde hørt om det psykologiske eksperiment, hvor en person blive placeret ved et bord med en gummihånd på den ene side, en fjer og en hammer på den anden side, og en væg imellem dem? Personen bedes om at placere den ene hånd på samme side som gummihånden, mens den anden placeres på den anden side af væggen.

Undersøgeren begynder her at stryge personens hånd og gummihånden samtidigt, imens personen bedes holde øje med gummihånden. Personen begynder at mærke fjeren på gummihånden og bliver ubevidst overbevist om, at gummihånden er hans egen. Hjernen tror altså, at gummihånden er dens egen. Men så hiver undersøgeren hammeren frem og slår ned i gummihånden, hvorved personen med det samme mærker smerte i den.

Der er ingen skade sket, men han oplevede smerte. Var hans smerte virkelig? Ja da! Øjnene så en hammer slå ned i hånden og hjernen fortolkede hurtigt dette som værende yderst kritisk og noget som skulle handles på med det samme. Derfor oplevede han smerte – der var bare ikke sket noget.

Skader og smerter giver altså ikke altid mening

Smerte er et kompliceret emne, men forhåbentligt har du fået en idé om, hvorfor vi oplever smerter når vi kommer til skade. Det giver mening at det gør ondt, hvis vi brækker benet. Men hvorfor er der så nogle mennesker der oplever smerter i lang tid efter, at skaden er helet og der ikke længere er nogen egentlig grund til smerte?

Når smerter fortsætter uden egentlig årsag, og man ikke selv har nogen idé om hvorfor, kan man blive forvirret eller nervøs og søge hjælp hos en professionel. Her vil man (desværre) ofte blot få forklaret, at grunden til ens smerter er den skade man har haft i en eller flere dele af kroppen.

Det giver logisk mening, hvilket gør at vi accepterer disse forklaringer – nu kan der gøres noget ved det. Hvis bare det var så simpelt, ville alle hospitalsoperationer, behandlinger og andet have succes hver gang. Desværre er det ikke tilfældet. Nogle gange kan en operation eller en scanning give flere komplikationer og forværringer, end hvad godt er.

Flere nyere studier har påvist, at mange fysiske skadesforklaringer ikke altid er nok – især ikke når vi taler kroniske smerter. Heldigvis åbner dette dog muligheden for, at smerterne i langt de fleste tilfælde kan forsvinde eller mindskes på andre måder.

Men jeg er jo ved at falde fra hinanden! - er du virkelig det?

Du tænker måske nok, at det er nemt nok for mig at sidde og skrive om, at skader og diagnoser ikke altid er ensbetydende med smerter. Du har jo smerterne, og du har måske set et røntgenbillede eller en ultralydsscanning der sagde, at der var sket en skade. Så det er måske lige arrogant nok, at jeg gemmer mig bag skrivemaskinen og siger, at det ikke burde gøre ondt. Men lad mig lige få chancen for at forklare mig. Smerten er ikke noget du bilder dig ind, men det er forklaringen om årsagen og løsningen til den, der har betydning for din smerteoplevelse.

I flere nyere studier (4–6) har man fundet ud af, at skader og sygdomme kan beskrives som normale tilstande, der ikke kun er til stede hos patienter med smerte, men også hos folk uden smerte eller symptomer derpå. Hvordan kan vi så sige, at en specifik diagnose skaber smerte? Det kan vi sådan set ikke, men det tyder på, at mange smerter vil opstå som følge af misfortolkninger og -information om skader, smerter og normale kropslige forandringer.

Et studie fra 2012 (7) forsøgte netop at undersøge dette ved, at læger blev opfordret til at ændre deres måder at tale med deres patienter om deres scanningssvar og tilstande, og sammenholde dem med informationer om forekomsten af de samme smerter hos folk uden smerter. Resultatet var, at lægerne udskrev langt mindre smertestillende lægemidler og medicin samt færre henvisninger til fysioterapi.

Så det er almindeligt at det skal gøre ondt?

Det korte svar er her ”ja”, men det lidt mere detaljerede svar er, at vores opfattelser af smerter ofte bliver påvirkede af de informationer vi får. De diagnoser man får, forekommer i højere grad også hos folk der ikke har smerter. Heldigvis er sundhedsvidenskaben på vej væk fra den opfattelse af, at sygdomme og skade kædes sammen med smerte til, at det langt oftere er normale forandringer, der ikke nødvendigvis betyder noget for smerteoplevelsen.

Har du måske nogensinde fået diagnosen tør hud eller briller? Det kan faktisk have betydning for din smerteoplevelse af få foretaget en billedundersøgelse, i en stor maskine, af en læge, på et hospital; og herefter få forklaret, at dine smerter kommer fra en tilfældig, normal forandring.

Hvordan tror du hjernen ville beskytte dig, hvis den fik et troværdigt bevis for en skade? Præcis! – smerte.

Men hvorfor har nogle mennesker så kroniske smerter?

Under normale forhold sænkes følsomheden af nerverne i det skadede væv, når de akutte vævsskader er helet, men for nogle, bliver nerverne ved med at være følsomme. Dette er en normal reaktion, at vores hjerne bliver nervøs eller bange for, at det skadede område kommer til skade igen. ”Hvad nu hvis den ikke er helet helt? Kommer jeg så til at gøre mere skade på den? Bliver den nogensinde normal?”. Disse tanker får hjernen til at hæve niveauet for følsomhed i nerverne, for at blive ved med at beskytte det skadede, nu helede, område, fordi den vurderer et behov for stadig påpasselighed.

Der er altså gået et eller andet galt i kommunikationen mellem skade, nerver og hjerne. Hjernen prøvet at beskytte noget, der ikke længere har brug for den beskyttelse, fordi der ikke længere er noget at beskytte imod.

Desværre fører dette meget hurtigt til en ond spiral, hvor smerte fører til mere smerte. Heldigvis er hjernen så formbar, at den til enhver tid kan oplære og opdatere sin programmering. Det betyder altså, at du kan ændre din hjernes fortolkning af skade og smerte, og med tiden vende tilbage til dit normale aktivitetsniveau. Hjernen beskrives nemlig som ”plastisk”, hvilket betyder at den tilpasser sig til de informationer vi giver dem. På samme måde som ler, kan du ændre din hjernes vurdering af skader og smerte igennem viden, information og træning.

Hjernens plasticitet

Hjernen og nervesystemet er to meget store størrelser, der ikke skal forklares i dette indlæg, andet end at de er foranderlige. Vi ændrer os naturligt i vores liv og tilpasser os til omgivelserne og vores erfaringer. Vi bliver bedre til det vi laver, og dette bør skabe håb.

Lige meget hvad kroppen bliver udsat for ved man, at hjernen kan ændres i opfattelse, tankemønstre, fortolkninger, vurderinger og evner – så længe vi selv tager opgaven på skuldrene og øver os.

Hjernen er ligeglad med de informationer den modtager, og diskriminerer ikke den ene frem for den anden, hvilket betyder, at den lige så nemt kan lære dårlige vaner. På samme måde som at man kan få en sang på hjernen og ”sætte sig fast”, kan smerter blive vedvarende, og jo mere vi er bevidste om at de er der, jo ”bedre” bliver de til at sidde fast.

Men det betyder samtidig også, at når du lærer at forstå hvordan din hjerne og smerte fungerer, kan du aktivt træne den til at fokusere på noget andet. Nogle mennesker har nemt ved at lære det, og andre har brug for hjælp til at lære det. Derfor kan det for nogles tilfælde være relevant at tale med en fysio- eller smerteterapeut, som kan hjælpe dig med at forstå dine smerter, og dermed også med at få dem til at mindskes.

Opsummering

Smerte er et komplekst emne. Vi får smerter, fordi hjernen oplever noget som kritisk, og vil have dig til at undgå at blive skadet. Selvom du bliver skadet, vil kroppen blive god igen og få dig så tæt tilbage på dit normale niveau igen. Efter alle skader har hjernen lært en ny erfaring at kende, som den kan huske til næste gang.

Hjernen kan nogle gang spille os et puds. Den kan tro at vi er kommet til skade og vil derfor sætte alarmsystemet i gang, selvom der ingen skade er sket; eller den kan sige ”pyt med det”, selvom vi har fået et blåt mærke. Smerte betyder ikke altid skade, og skade betyder ikke altid smerte.

For nogle mennesker bliver smerter kroniske, og det gør ondt hver gang et eventuelt helet område bliver påvirket, fordi smerten har ”sat sig fast”. Dog er hjernen så plastisk, at vi kan lære den, at den ikke altid behøver at sætte alarmen i gang, og at vi kan blive så smertefri, at vores liv kan fungere smertefrit.

Referencer

1. IASP Terminology – IASP [Internet]. [henvist 15. juni 2020]. Tilgængelig hos: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698

2. Stroncek JD, Reichert WM. Overview of Wound Healing in Different Tissue Types. I: Reichert WM, redaktør. Indwelling Neural Implants: Strategies for Contending with the In Vivo Environment [Internet]. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor & Francis; 2008 [henvist 15. juni 2020]. (Frontiers in Neuroengineering). Tilgængelig hos: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK3938/

3. Darnall BD, Carr DB, Schatman ME. Pain Psychology and the Biopsychosocial Model of Pain Treatment: Ethical Imperatives and Social Responsibility. Pain Med. august 2017;18(8):1413–5.

4. Docking SI, Rosengarten SD, Daffy J, Cook J. Structural integrity is decreased in both Achilles tendons in people with unilateral Achilles tendinopathy. J Sci Med Sport. juli 2015;18(4):383–7.

5. Littlewood C, Malliaras P, Bateman M, Stace R, May S, Walters S. The central nervous system–an additional consideration in “rotator cuff tendinopathy” and a potential basis for understanding response to loaded therapeutic exercise. Man Ther. december 2013;18(6):468–72.

6. el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CLAM, Lycklama à Nijeholt GJ, Van der Kallen BF, van den Hout WB, Jacobs WCH, m.fl. Magnetic Resonance Imaging in Follow-up Assessment of Sciatica. New England Journal of Medicine. 14. marts 2013;368(11):999–1007.

7. McCullough BJ, Johnson GR, Martin BI, Jarvik JG. Lumbar MR Imaging and Reporting Epidemiology: Do Epidemiologic Data in Reports Affect Clinical Management? Radiology. marts 2012;262(3):941–6.